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Kultur- und Heimatverein Lorch

Aufnahmeantrag

Name ..........................................................................................
Vorname ..........................................................................................
Strasse ......................................Nummer ......................................
PLZ ...................... Ort .............................................................
Geb.Datum ..........................................................................................
Eintrittsdatum ..........................................................................................
Unterschrift ..........................................................................................          

BANKEINZUGSERMÄCHTIGUNG

Ich ermächtige den Kultur- und Heimatverein den Jahresbeitrag von z.Z. 31,00 Euro
(weitere Famlienmitglieder je 15,00 Euro) von meinem Konto einzuziehen.

Name der Bank ..........................................................................
IBAN .........................................................................
BIC .........................................................................
Name des Kontoinhabers .........................................................................

Diese Einzugsermächtigung kann ich jederzeit widerrufen.

Lorch, den  ..............................................................................................

Unterschrift .............................................................................................

Bankverbindung Kultur- und Heimatverein Lorch

Nassauische Sparkasse

IBAN DE23 5105 0015 0442 0253 63
BIC NASSDE55XXX

Rheingauer Volksbank

IBAN DE37 5109 1500 0030 0104 00
BIC GENODE51R66


KULTUR- UND HEIMATVEREIN LORCH - POSTFACH 1195 - 65389 LORCH

Pflichtfelder (mit *) müssen ausgefüllt werden

Ich beantrage hiermit die Aufnahme in den Kultur- und Heimatverein Lorch.

Vorname, Name:*
Straße / Nr.:*
PLZ / Ort:*
Geb.-Datum:*
Eintrittsdatum:
Telefonnummer:*
E-Mail Adresse:

Bankeinzugsermächtigung

Ich ermächtige den Kultur- und Heimatverein Lorch, den Jahresbeitrag von zur Zeit 31,00 Euro (weitere Familienmitglieder je 15,00 Euro) von meinem Konto einzuziehen.

Name der Bank:
IBAN:
BIC:
Name des Kontoinhabers:
oder

Überweisung per Dauerauftrag

Ich werde den Jahresbeitrag per Dauerauftrag an den Kultur- und Heimatverein Lorch überweisen.

Bankverbindung Kultur- und Heimatverein Lorch:

Nassauische Sparkasse
IBAN: DE23 5105 0015 0442 0253 63
BIC: NASSDE55XXX

Ich stimme hiermit den im Impressum stehenden „Datenschutz / Schutz Ihrer Privatsphäre” Bestimmungen zu.